Músculo esternal simulando nódulo mamário

Introdução

A mama é um órgão peculiar, pois não apresenta um padrão universal. Entretanto, certos achados são característicos, e a identificação destes durante os exames de imagem permite uma avaliação adequada. Para isso, é preciso conhecer os padrões de mama e fazer a avaliação, quando possível, comparativamente1. O reconhecimento das variações da normalidade (por exemplo, mama acessória) e pseudolesões (por exemplo, lóbulo de tecido adiposo) é imprescindível, pois, um diagnóstico preciso evita procedimentos inadequados e desnecessários2.

Dentre as variantes anatômicas, destacam-se as variações da musculatura da parede torácica. A inserção medial do músculo peitoral maior é variável e em cerca de 1% das mulheres pode ser visualizado em mamografias, na projeção medial na incidência crânio-caudal (CC)3. Neste contexto, essa estrutura pode assumir uma conformação arredondada, triangular ou em “chama de vela”, simulando uma lesão maligna4.

Além das variações na inserção do músculo peitoral, a presença de uma estrutura muscular acessória, denominada músculo esternal, também pode ser confundida com tumor na mamografia5. O objetivo deste trabalho foi relatar três casos que apresentavam o músculo esternal simulando lesões mamárias.

 

Métodos

Nesse artigo, são descritos os casos de três pacientes encaminhadas ao Departamento de Imagem do Hospital A. C. Camargo com suspeita de nódulo/massa na projeção dos quadrantes mediais da mama. A suspeita diagnóstica foi feita a partir do quadro clínico, achados no exame físico e aspectos de imagem, sendo confirmada por meio de métodos de imagem seccionais, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).

Foi realizada uma revisão da literatura, no banco de dados Medline e em livros-texto de radiologia mamária, sobre os aspectos anatômicos, clínicos e de imagem do músculo esternal, bem como de outras variações anatômicas e pseudolesões simulando nódulos mamários na mamografia.

 

Resultados

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 40 anos, sem queixas ou alterações ao exame físico. Realizou exame mamográfico de rotina, que evidenciou assimetria visualizada somente na incidência CC, na projeção dos quadrantes mediais da mama esquerda, em região profunda, com atenuação radiológica finamente heterogênea, com áreas de baixa densidade de permeio, que persistia na incidência em clivagem (Figura 1). Esta lesão foi classificada na categoria 0 do sistema Breast Imaging Report and Data System (BI-RADS™), sendo sugerida a avaliação complementar com ultrassonografia (US) ou RM. Posteriormente, foi realizada US, que não demonstrou alterações, e RM das mamas, evidenciando imagem alongada, localizada na região paraesternal esquerda, com o mesmo sinal da musculatura peitoral nas sequências em T1, T2 e pós-contraste (Figura 2). O diagnóstico foi concluído como músculo esternal.

 

 

 

 

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 46 anos, durante exame mamográfico de rotina, apresentou imagem nodular na projeção dos quadrantes mediais da mama direita, somente visualizada na incidência CC (Figuras 3A e 3B). O diagnóstico de músculo esternal foi suspeitado e confirmado por TC de tórax, que evidenciou imagem alongada na região paraesternal direita, adjacente ao músculo peitoral (Figura 3C).

 

 

Caso 3

Paciente do sexo feminino, 17 anos, sem queixas, realizou TC de tórax como seguimento de leucemia tratada, na qual foi descrita imagem nodular no quadrante ínfero-medial na mama direita (imagens não disponíveis). A paciente foi submetida à US das mamas e a exame mamográfico, que não demonstraram alterações. Para melhor avaliação, foi solicitada nova TC de tórax, em equipamento com múltiplos detectores, e realizadas reconstruções nos planos sagital e coronal, e reconstrução em 3D, na qual a lesão previamente descrita foi caracterizada como músculo esternal (Figura 4).

 

 

Discussão

O músculo esternal é uma variante não usual da musculatura da parede torácica presente em 2 a 8% da população geral6,7. Pode ser um achado uni ou bilateral, apresentando-se como uma estrutura alongada na região paraesternal, adjacente ao músculo peitoral maior. Na mamografia, o achado típico é de uma densidade arredondada ou irregular, na maioria das vezes rodeada por tecido adiposo, visualizada na projeção medial profunda da mama na incidência CC, medindo cerca de 1 a 2 cm5,8. Caracteristicamente, essa estrutura não é visualizada na incidência Médio lateral obliqua (MLO). Acredita-se que ele apareça nas imagens mamográficas quando o músculo está relaxado8.

O músculo esternal foi primeiramente descrito em 1604, por Cabrolius, no entanto, até hoje, a origem dessa rara normal variation ainda é tema de discussão9. Algumas etiologias são propostas, mas uma das mais aceitas é a de que o músculo esternal tem suas fibras em situação crânio-caudal, na bainha do músculo reto abdominal ou estruturas adjacentes, terminando sobre a fáscia peitoral, acima do esterno, cartilagem costal ou na cabeça medial do músculo esternocleidomastoideo5,10. Não se sabe, ao certo, a função deste músculo.

A presença deste músculo extranumerário é descrita como uma entidade não familiarizada pelos cirurgiões que atuam na área de mastologia. O conhecimento do músculo esternal é relevante no ato cirúrgico para identificação dos planos anatômicos durante uma cirurgia mamária11,12. Uma vez identificado e separado, é recomendada uma nota cirúrgica para posterior seguimento, para que sejam evitadas falsas interpretações e ou causadas novas ambiguidades13.

O diagnóstico é definido pela típica localização e configuração na mamografia, com ausência de anormalidades correspondentes nas incidências laterais, além de exame físico normal. A US pode demonstrar a presença do músculo esternal como uma estrutura paraesternal alongada com ecogenicidade igual ou semelhante ao músculo peitoral adjacente14. No entanto, este pode passar despercebido se o exame não for direcionado para este fim.

Conforme demonstrado nos casos apresentados, para melhor caracterização dessa variante da normalidade, podem ser realizadas RM de mamas ou ainda TC de tórax com múltiplos detectores, a qual permite reconstruções multiplanares14. Na atualidade, o exame de RM é considerado mais completo, pois, além de caracterizar o músculo esternal, ajuda a excluir possíveis lesões mamárias malignas por meio de sequências específicas e avaliação do estudo dinâmico10.

Portanto, os mastologias, cirurgiões plásticos e radiologistas especializados em imagem da mama devem ter conhecimento dessa entidade, para reduzir a necessidade de exames adicionais e evitar a indicação de procedimentos desnecessários.